作为南京医改系列调查的第三篇，本文的重点是南京市的整个卫生服务体系。每个体系都是南京在全国创下的“率先”，而各个体系的相加已经达到了“1加1大于2”的效果。

南京卫生服务体系新篇章

本刊记者 张超

“在市委、市政府的关心重视下，我们在解决群众看病就医问题及城乡基本医疗卫生服务体系建设上取得了阶段性成效，但与上级要求、与社会和人民群众需求相比还存在一定差距。我们还将采取更多措施来进一步完善南京医疗卫生服务体系。”这是南京市局长陈天明在谈到南京卫生的未来发展时说的。

看病难看病贵原因复杂，涉及到医疗、医保、医药、医管多个方面。南京市准确把握国家医疗卫生体制改革方向，创新思路，多管齐下，努力探索缓解群众看病就医这一民生第一难题的有效途径，取得了阶段性成效，多项举措创下了“全国第一”，而四个卫生服务体系的建设尤为突出，即农村卫生服务新体系、公共卫生服务体系、社区卫生服务新体系、惠民医疗服务体系。

这四个体系相辅相成、环环相扣，共同谱写了南京医疗卫生服务体系的新篇章。全国政协科教文卫体委员会副主任、卫生部原副部长孙隆椿2007年11月视察南京医疗卫生服务体系模式时指出，“南京市医疗卫生服务体系最突出的表现在于全民全程健康工程管理，从人的出生到死，从健康到疾病再到健康的循环往复过程都进行了有效的管理。”

        公共卫生服务体系

2003年“非典”以后，南京市委、市政府高度重视公共卫生体系建设工作，加快南京市公共卫生体系建设，在全省率先建成了公共卫生服务新体系。

南京市把公共卫生体系建设作为“建立覆盖城乡的基本卫生保健制度”的突破口，把公共卫生、社区卫生、农村卫生有机结合，构建新型公共卫生体系。南京市委、市政府进一步明确了公共卫生、农村卫生、社区卫生互动共生、齐头并进的发展战略，从而使预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导“六项工作”融合为“一个整体”。

南京市公共卫生体系在物理布局上是一个完整的体系，纵向是三层架构，即龙头、枢纽和网底；横向是三大系列，即疾病预防控制、卫生执法监督、妇幼卫生保健。建成以区疾病预防与控制中心、区妇幼保健所、区卫生监督所为龙头，街道社区卫生服务中心（站）为枢纽，社区健康管理责任医生和公共卫生信息员为网底，具有“职责明确、功能完善、灵敏高效、运转协调、覆盖城乡”特点的公共卫生体系。

2006年10月25日，卫生部部长高强在视察南京雨花台区铁心桥社区卫生服务中心时，留下了这样的评价：“我一直在全国寻找这样的典型，这次在南京找到了，南京的经验要向全国推广！”

雨花台区区级公共卫生单位彻底转变了工作模式，将区疾控人员和妇幼保健人员下派，每1－3个相邻的镇街社区卫生服务中心设立1个公共卫生分中心，让工作重心从“浮在上面”统计数据变成了“沉到下面”收集一手资料，真正把疾病防控、卫生保健和执法监督开展到了一线，做到了眼睛向下、关口前移。

2007年5月，市政府办公厅转发市卫生局《关于推广雨花台区基层公共卫生工作模式的意见》，进一步明确了基层公共卫生体系建设要点。预计2007年底前，全市都将在镇街社区卫生服务中心预防保健科的基础上，完成组建公共卫生分中心任务。

图说：雨花台区公共卫生管理网络图

2007年，以南京市突发公共卫生事件应急指挥中心正式启用为标志，南京在全省率先建成了一流的指挥有力、功能齐全、反应灵敏、运转高效的公共卫生服务体系，全市四级疫情监测信息网络和应急控制网络基本形成。公共卫生服务新体系的建立，增强了公共卫生服务能力。

2007年4月6日，南京市突发公共卫生事件应急指挥中心正式启用，总投资9800万元，建筑面积32090平方米，占地面积36000平方米，共有应急指挥中心、市疾控中心、卫生监督所、120急救中心、血液中心等五个单位入驻。与毗邻的南京市疾病预防控制中心本部、南京市第二医院形成了占地面积约100亩的市公共卫生基地，标志着南京市已基本建成公共卫生服务体系。

应急办公室主任吴蔚庆对记者说，“我们根据卫生应急工作的特点，进一步整合内部资源，确定大卫生应急工作理念，按照构建‘统一指挥、反应灵敏、协调有序、运转高效’的应急管理工作机制要求，重点加强了五个体系的建设：卫生应急指挥组织体系、卫生应急预案体系、监测预警体系、卫生应急信息报告体系、联防联控体系。”与此配套，南京市卫生应急预案系统初步形成，共有10个专业预案和多个单项预案。

图说：吴蔚庆：大卫生应急工作理念是应急服务体系的指导精神

在体系架构和制度的配套下，2007年南京市卫生局共应急处置了8起传染病疫情、5起食物中毒、18起突发公共事件紧急医疗救护，对17个省市重大活动进行卫生保障，被保障人员28.17万人次，未发生一起伤病员延误救治事件和食品安全问题，完满完成了保障任务。吴主任指出，明年全国卫生应急工作会议将在南京市召开。

按照明确职能、落实责任、深化改革、优化队伍、定员定编、保障经费的原则，南京市卫生局出台了《关于深化我区疾病预防控制体系改革的指导意见》，成立了由卫生局一把手局长任组长的疾病预防控制体系改革领导小组，专门成立了改革办公室，进一步加快疾病控制改革。

南京市疾控中心书记林庆隆对记者指出，在体系的不断形成和完善的同时，南京市防病工作成效明显。2006年全市甲乙类传染病总发病数比2005年下降19.1%。血吸虫病、结核病、艾滋病等重大传染病防治工作取得显著成绩，计划免疫接种率继续保持全省前列。此外，各项卫生防病工作也取得显著成效。

2006年12月初，按照卫生部和省卫生厅的要求，南京市在全国第四家开通了“12320”公共卫生公益电话，提供突发公共卫生事件举报、卫生防病知识咨询、重大疾病防治的政策、法律和法规的咨询服务。

图说：南京市突发公共卫生事件应急指挥中心和疾控中心的成立，标志着南京市基本建成公共卫生服务体系

为了保障公共卫生体系的顺利开展，南京市在信息化、人才建设和基础设施建设等方面加强了建设，确立了三大工程。

    第一，公共卫生信息化工程。目前，南京市卫生应急指挥信息网络基本建成，市卫生应急指挥中心与各区县应急中心、市区属医疗卫生机构近50家单位实现了专线网络联通，基本实现了卫生应急指挥通讯、视频、监控、预警、远程会诊等多项功能。初步完成了卫生应急短号码的网络建设，保证了全市卫生应急系统的通讯畅通。

    第二，公共卫生人才建设工程。南京市在公共卫生人才建设方面建立了公共卫生分中心队伍和应急队伍两支队伍，进一步从人才管理上完善了公共卫生服务体系建设。

公共卫生分中心与社区卫生结合，建立了三支队伍：一是片区居民健康责任医师队伍，按服务人口2000人的标准将全区划分为86个片区，每片区配备1名居民健康责任医师；二是公共卫生信息员队伍；三是卫生监督检查员队伍。

南京市市、区县二级以上医院、疾控中心、卫生监督所建立各级各类应急专业队伍56个，应急人员500余名；建立了全市卫生应急专家委员会、8个市级疾病防治专家组，启动市级突发公共卫生事件和突发公共事件应急专家库的建设工作。

第三，公共卫生基础设施建设工程。南京市突发公共卫生事件应急指挥中心是公共卫生基础设施建设的最大工程。总投资9800万元，建筑面积32090平方米，占地面积36000平方米。它的启用成为南京市公共卫生服务体系形成的标志。

 农村卫生服务新体系

2006年，南京市政府先后下发了《南京市加强农村医疗卫生服务体系建设方案》、《农民健康工程实施方案》、《关于进一步加强镇（街）卫生院建设的指导意见》和《关于加快推进农村医疗卫生服务体系建设的通知》。四个文件围绕农村卫生工作，从政策上阐释了南京市的“农民健康工程”。

在建设农村医疗卫生服务体系方面，分三个层次建设：第一个层次：到2008年，原五县医院建成基本现代化医院；到2010年力争建成1—2个基本现代化中医院。第二个层次：农村改扩建社区卫生服务中心85个。第三个层次：农村改扩建社区卫生服务站596个。重点加强“三城九镇”社区卫生服务中心和社区卫生服务站建设任务。

南京市农村卫生服务体系同样是纵横交织，共同组成“农民健康工程”。到2006年底，南京市已基本建立起适应农村经济社会发展和农村居民健康需求，区（县）街（镇）两级、镇村一体、防治结合、分工合理的新型农村卫生服务体系，确保了全市农村居民都能获得比较充分的基本医疗保健服务，逐步做到“小病在村镇、大病不出县、康复回村镇”。

纵向来看，南京市不断加快完善建立以郊区县人民医院基本现代化建设为龙头，以社区卫生服务中心为主体，以社区卫生服务站为基础，服务规范，运转有效，与上级医院双向转诊、条块结合、各项基本卫生服务有机融合的农村医疗卫生服务体系。

横向来看，南京市采取了多种措施保证了公共卫生与农村社区卫生服务的有效结合。自2003年起，南京市就把农村卫生体系建设列入为农村办实事内容之一，市级财政投入了3500多万元，用了近3年时间，完成了郊区县疾病控制中心、卫生监督所、院前急救、镇街卫生院预防保健和医疗救护硬件设施建设，为农村公共卫生服务打下了坚实的基础。

         2007年新型农村合作医疗情况

         新型农村合作医疗制度实施以来，就被列入南京市各级政府的奋斗目标，明确提出到2010年全市农民人均年筹资标准达到200元，各级政府补贴不低于 70%，参合农民实际报销比例达到50%的目标要求。五年来，参加合作医疗农民从152万人提高到189.7万人，参合率从69%上升到98.4%。五年共筹集资金5.79亿元，累计为1165万人次补偿4.8亿，其中江宁、浦口区2006年最高补偿额超过8万元，农民实际补偿率接近30%。为了达到这样的目标，南京市在逐年提高筹资标准、加大各级政府投入力度、突出保障重点等方面做出了努力。

为了确保农民受益，南京市建立了多重保障机制。具有40多年合作医疗工作历史的雨花台区设置了“五道保障线”。按照“以收定支、保障适度”的原则，实行“健康有体检、门诊有补偿、住院有报销、大病有救助、病后有慰问”的政策。雨花台区卫生局赵秀玲表示，这五道保障线，使参保者能治病、治好病，有效缓解“因病致贫，因病返贫”现象的发生。

图说：雨花台区铁心桥具有40多年合作医疗工作历史

开发区近华村29岁的村民陈龙，母亲无工作，父亲残疾。2003年患白血病以来，已经花费了几十万，自患病以来连续5年得到区、街补偿，补偿总额达17万元。2005年，他使用“大病救助卡”后，非常感激，特地写信给南京市市委书记罗志军说，“雨花台区的经济基础在全市不是最好，但合作医疗一定是最好的，他们是为农民办实事，办好事”。

农村卫生队伍的技术水平是决定农民医疗保障水平的重要因素，更是新型农村合作医疗引导农民就近就医，缓解农民看病难、看病贵的关键。在新型农村合作医疗建设过程中，服务体系、卫生技术队伍的建设得到了全市各级政府的高度重视。在农村队伍建设上采取了多项措施和政策。比如加强农村卫生人员的技术培训、建立稳定的提升农村技术队伍素质的支持政策、扎实开展“卫生支农”工作、探索村医队伍建设与管理模式。

为使医疗卫生服务惠及更广泛的农民群众，努力降低农民的就医费用，缓解因病致贫、因病返贫，从根本上破解农民“看病难、看病贵”的问题，南京市从机制、制度入手，在全国率先进行了农村社区卫生服务运行机制改革。今年7月1日，在秦淮区社区卫生服务运行机制改革试点的基础上，把城市社区卫生服务改革的成效向农村推进，选取经济相对薄弱的高淳县，实施“全额拨款，收支两条线”重大改革。

为进一步解决群众看病贵问题，南京市在高淳县也推行了“基本用药零差率”改革。市卫生局统一制订了《社区卫生服务基本医疗用药目录》，各区县按照统一用药目录、统一厂家品名、统一剂型规格、统一招标采购、统一配送管理、统一价格公示的“六统一”要求，通过招标或竞争性谈判方式确定社区基本医疗用药供应商和销售价格。

此外，率先推行“药方托管”。这项改革旨在压缩药品购销环节，切断医院、医生和医药代表之间的利益传输链条，而药品销售利润分成又保证了医院的既有收益。在经过试点取得经验的基础上，2006年4月起，全市156家二级以下医疗机构分批推行药方托管。

农村社区卫生实行一体化管理，即乡镇社区卫生服务中心对村卫生服务站实行三管（行政、业务、财务）、五统一（名称、法人、制度、药品配送、人员调配），每站配备2－3名乡村医生，使农民群众能够获得比较方便的基本医疗保健服务。

        社区卫生服务新体系

南京市辖11区2县，74个街道，40个镇，面积6600平方公里，总人口730多万人。“十五”期间，南京市按照每个街道或者3-5万人设置一个社区卫生服务中心，根据需要下设若干社区卫生服务站的原则，科学制订规划，结合行政区划调整，打破部门和所有制界限，推进区域内整合，对存量资源重组改造和功能转换。

经过几年的调整，南京市社区卫生服务网络基本健全。目前，全市已建社区卫生服务机构825个，其中社区卫生服务中心127个、社区卫生服务站698个，居民步行10-15分钟就可到达社区卫生服务中心(站)。社区卫生服务机构门急诊人次已占全市门急诊总量的43.58%。构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。

本着“近小区、近人群、近道路”的“三近”原则，通过腾、建、改、修、拆等办法加快社区卫生服务机构建设。在不长的时间里，南京社区卫生服务中心就在城乡星罗棋布。95％以上的居民步行10-15分钟就可到达，无论看病拿药，还是咨询医生，都不必再跑远路，费时费力。

家住下关区70岁的马大爷常年患有气管炎，经常要去看医生。以前从家到医院路上就要花费1个多小时，如今出门不到十分钟就到了社区卫生服务中心，看病过程加起来还不到1个小时，对此，他十分感慨，“真是方便快捷了很多。”

社区卫生服务中心（站）主要提供公共卫生和基本医疗服务，掌握辖区人口的总体健康状况及其主要卫生问题，以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民为服务重点，开展主动服务、上门服务，承担预防、保健、健康教育、计划生育技术服务、康复和一般常见病、多发病的诊疗等六项职能。

图说：社区卫生服务网络得到南京市民的一致好评

社区卫生机构还受区级卫生行政部门委托，承担所辖范围的公共卫生管理职能。2007年9月，南京市卫生局下发了关于印发《社区卫生服务机构与预防保健机构分工合作实施意见（试行）》的通知（宁卫基妇［2007］29号），进一步明确各级疾病预防控制、妇幼保健机构与社区卫生服务机构的职责分工，把适宜社区开展的公共卫生服务项目调整到社区，并加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术支持。为居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

作为试点的秦淮区运用网格地图管理模式，按照每800户居民为一个管理网格，每１万名居民为一个管理片区，全区划分为30个管理片区和112个管理网格。组建30个全科工作团队分布在管理片区内，实行分片包户。每个全科团队包括将２名全科医生、２名社区护士和１名公共卫生人员，建立起全科医生家庭责任制，全方位开展公共卫生服务工作。

2007年，南京市政府出台了《市政府关于加快发展城市社区卫生服务工作的意见（宁政发[2007]123号）》，对社区卫生服务的指导思想、工作目标和建设意见等做出了详细的规定，并对2007年、2008年、2010年做出具体的工作目标，见下表。

南京市卫生局副局长秦成表示，在全民全程健康管理中，社区卫生服务是针对健康人的，社区实现六位一体功能的模式是比较适宜的发展方向。为了保证社区卫生服务的顺利进行，我们还制定了一系列的运行机制，比如为了改变现行机制，我们开展了全额拨款、收支两条线、基本用药零差率，并实行社区首诊和双向转诊制度将病人吸引到社区。

图说：秦成：社区实现六位一体的功能是比较适宜的发展方向

今年起，南京市率先开展社区卫生服务“收支两条线、预算管理、基本用药零差率销售”的重大改革，社区卫生机构由政府全额拨款。设立社区卫生服务财政专户，实行中心主任和财务人员派出制，加强社区卫生服务人、财、物等管理，所需费用全部由政府支出，医务人员的收入多少完全不同处方挂钩。社区卫生机构收入和支出实行“两条线”，社区卫生服务所有收入全部上缴财政专户，社区卫生服务职工工资和奖金由区卫生局和区财政局核定、考核发放，基本用药零差率销售。

今年7月1日实施的《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，明确规定门诊以社区卫生服务机构为首诊单位，实行社区首诊和双向转诊制度。在定点社区卫生服务机构住院起付标准分别比二、三级医院低250元、500元，起付标准以上个人自付比例分别比二、三级医院低15%、25%，增强了医疗保险制度对社区卫生服务的引导和规范作用。

如今，越来越多的南京市民选择到社区医院就诊，他们越来越真切地感受到社区医院的好处。社区卫生服务机构门（急）诊人次已占全市门（急）诊总量的43.58％，每一名门诊、住院病人费用平均为53.09元和1920.92元，分别是三级医院费用的33％和25％。患者对于社区卫生服务机构的改变也十分满意。

家住鼓楼区的刘梅红老人原先总认为小医院水平不够、服务态度差，发烧打点滴都非要去大医院才行。去年，刘梅红老人感冒发烧后怀着半信半疑的心态到社区医院看病，结果出乎意料，既不需排队等候，费用又省了近一半。事后，她高兴地说：“社区医院真好，看病既省事又省钱，家人也不用再操心！”

南京市第一医院院长潘淮宁告诉记者，目前，他们已救治上转危重病人400多名，下转给社区医院进行康复治疗的病人100多人。对下转病人，医院还实行按需巡诊制度，保证康复质量。

雨花区铁心桥社区卫生服务中心主任戴国强表示，“现在常见病、多发病在社区医院都能得到有效治疗，门诊量从前两年的每年1万多人次上升到现在的5万多人次。”

        惠民医疗服务体系

南京市局长陈天明表示，南京市的卫生布局一直强调全覆盖、多层次，要人人享受基本的医疗服务和公共卫生服务，困难群众更是其中的重点对象。为了搭建贫困人口的就医平台，南京市建立了弱势群体医疗卫生服务新机制，惠民医疗机构遍布城乡，让医疗保障惠及千家万户。

在全省率先成立市惠民医院的基础上，2004年12月，挂牌成立了市第二惠民医院、惠民中医院、第三惠民医院。为方便更多群众就近就医，2006年3月，又增加市妇幼保健院等8家医院为惠民医疗机构，同时确定省人民医院、鼓楼医院、第一医院等三甲医院为惠民医疗指导医院。目前，全市共有7家惠民医疗指导机构、13家惠民医疗机构、40家慈善门诊。

图说：为了搭建贫困人口的就医平台，惠民医疗机构遍布城乡

    为解决最困难群体医疗援助，2006年4月，市政府下发了《全市实施最困难群体医疗援助方案（试行）》。援助对象是最低生活保障家庭（惠民医疗援助对象）中无力支付基本医疗费用并确实患病需要治疗的人员，全部医疗费用由市、区、县政府支付。至2007年6月底，接诊门诊最困难病人4576人次，住院病人327人，累计减免各项费用281.9万元，解决了最困难群众医疗费用问题。

南京市卫生局规财处处长韦广锋表示，南京市各惠民医院及慈善门诊成立以来，坚持按照省委李源潮书记“真心惠民、真正惠民”的指示和市委罗志军书记“规范管理、运行到位”的要求，认真落实有关优惠减免政策，切实提高服务质量和服务水平，较好地解决了社会困难群体的就医问题，得到各级政府和社会各界的高度赞扬和肯定，已成为解决困难群众“看病难、看病贵”问题的重要渠道。

图说：韦广锋：惠民医疗受到各级政府和社会各界的高度赞扬和肯定

全市特困病人凭医疗救助卡（惠民证）到惠民医院就医，即可享受“五免五减半三优惠”，即普通门诊挂号费、诊疗费、治疗费和住院诊疗费、基本医疗护理费免收；普通床位费、检查费、住院治疗费、手术费、放射费减半；已参加城镇职工医疗保险的特困病人，所有费用均执行一级医疗机构起付线、定额标准和自付比例；药品零售价下降8%；因病致贫特困病人给予更大优惠。

至2007年6月底，各惠民医院及慈善门诊共接诊困难群体门诊病人152.73万人次，住院病人2402人次，累计发生各项费用3839.80万元，减免各项费用1572.27万元，减免比例约40.95%。其中平均每一门诊惠民病人减免37.9元，约占门诊病人平均费用的39.3%；平均每一住院惠民病人减免979.89元，约占住院病人平均费用的41%，达到了真正惠民的效果。

2006年4月8日及12月31日，时任江苏省委书记李源潮分别视察了市惠民医院和第二惠民医院，李书记指出，南京的惠民医疗服务体系为困难群体提供了安全、廉价、有效的医疗服务，要把这种好经验推广到全省，并要求我们“从真心惠民出发，达到真正惠民的实效”。